0 212 583 80 10 DAHA FAZLA BİLGİ İÇİN BİZE ULAŞIN
İNSÜLİN DİRENCİ = PREDİYABET?

Birçok diyabet hastası diyabet hastalığı gelişmeden önce insülin direncine sahiptir. İnsülin direnci=prediyabet kan şekerinin diyabet tanısı konacak kadar yüksek olmadığı yani halk arasında gizli şeker olarak isimlendirilen durumdur. Burada sorun organlarımızın pankreasın ürettiği insüline direnç göstermesidir.


İnsülin direnci, insülinin umulandan daha az biyolojik bir etki oluşturmasıdır. Daha genel bir ifade ile ‘vücudun, ürettiği insülini kullanamaması’ olarak tanımlanabilir. İnsülin pankreasta salgılanan ve kandaki glukoz seviyesini düzenleyen bir hormondur. Kandaki glukoz seviyesinin artması, pankreastaki bazı hücrelerin insülin salgılamasına neden oluyor. İnsülin, kandaki glukozu çeşitli dokulara taşıyan ve kan şekerinin düşmesine neden olan bir nevi aracı görevi görür. Glukoz insülin resptörlerine bağlanarak hücre içerisine girer. Ancak insülin direnci oluştuğunda hücredeki insülin reseptöleri, iİnsüline karşı duyarsızlık geliştirmektedir. Hücreler enerji sağlayamadığı için iştah fazla olur. İnsülin direnci olan kişilerin karaciğer, yağ ve kas hücreleri, insüline düzgün cevap veremez ve kan şekeri yükselmeye devam eder. Bunun sonucunda; şeker seviyesini düşürmek için refleks cevap olarak, pankreas bezi daha fazla insülin salgılar. İnsülin yağ yapımını artırdığı için bireylerin vücut yağlanması artmaktadır. Bu salgılama işlemi sonsuz değildir ve bir müddet sonra pankreas bezi yeterli insülin üretemez hale gelir. Kanda giderek yükselen şeker, tip 2 diyabet ve kardiyovasküler hastalıklara zemin hazırlar. Bu birden fazla sayıdaki problem, “metabolik sendrom”, “insülin direnç sendromu” veya “sendrom X” olarak bilinir. İnsülin direnci olan pek çok kişinin kanında hem şeker hem de insülin düzeylerinin yüksek bulunduğu görülmektedir.


İnsülin direnci gelişiminde neler etkendir?

İnsülin direnci bir seri fizyolojik durumda (puberte, gebelik, yaşlılık, fiziksel inaktivite), metabolik hastalıklar (tip 2 diyabet, obezite, esansiyel hipertansiyon, aterosklerotik kardiyovaskuler hastalık, ovaryal disfonksiyon, dislipidemi) ve ilaç alımlarında (kortikosteroid, bazı oral kontraseptifler, diüretikler) görülen bir durumdur.


İnsülin fazlalığı yani hiperinsülineminin sol ventrikül hipertrofisi (kalp kasında kalınlaşma), temiz kanı taşıyan damarlarda hasar, ağrısız ani kalp krizi ve beyin felçleri gibi komplikasyonlara neden olduğu gösterilmiştir. Artmış insülin seviyeleri kan taşıyan damar duvarında hasar ve damar sertleşmesini artırır, damar tıkanmalarını hızlandırır.


İnsülin direncine eşlik eden metabolik ve kardiovasküler risk faktörleri:

– Hipertansiyon

– Damar hasarı

– HDL-K (iyi kolesterol düzeyinde) azalma

– Trigliserit düzeyinde artma (iç yağlanma)

– LDL-K (kötü kolesterol) düzeyinde artış

– Fibrinojen (kanın pıhtılaşmasını sağlar) seviyelerinde artma

– PAI-1 düzeyinde ve trombosit agregasyonunda artma (damarlarda kanın normalden fazla pıhtılaşması )

 

Sık görülen klinik bulgular nelerdir?

İnsülin direnci olan hastalar, genellikle bir veya daha fazla şikayet ile doktora başvururlar. Bu kişiler, yüksek insülin düzeylerine rağmen diyabet geliştirmeyebilirler. Bazılarında ise, ciddi hiperglisemi (200 üniteden fazla insülin seviyeleri olan) gelişebilir. Bu hastalar, poliüri (çok idrara çıkma), polifaji (çok yemek yeme), polidipsi (aşırı susama sonrası çok su içme) ve buna rağmen kilo kaybı ile karşımıza gelebilirler.


İnsülin direncinin belirtileri ve yarattığı sorunlar hastalığın aşamalarına göre değişiklik göstermekle beraber, genellikle tatlı krizleri veya karbonhidratlı gıdalara özellikle unlu, şekerli, nişastalı besinlere düşkünlüktür. Sık acıkma, gece uykudan uyanıp yemek yeme ihtiyacı, aşırı açlık hissi nedeniyle hızlı ve çabuk yemek yeme, yemeklerden sonra uyuklama hali, halsizlik, yorgunluk, terleme, çarpıntı, sinirlilik, çabuk öfkelenme halleri, konsantrasyon bozulması ve unutkanlık, sabah yorgunluğu, baş ağrıları, sabahları mutsuz, keyifsiz uyanmalar, uyku apnesi ve horlama sorunu, cinsel isteksizlik, ödem ve vücutta şişme sık görülen belirtilerdir.


İnsülin direnci kilo sorunu, özellikle göbek bölgesinden kilo alımı, uyku apnesi, horlama, mide reflüsü demektir. İnsülin direnci olanlar potansiyel bir diyabetli, hipertansiyon ve kalp damar hastasıdır. İnsülin direnci yorgunluk, terleme, karaciğer yağlanması ve gut krizlerine neden olmaktadır. İnsülin direnci olan bir kişide bellek ve cinsel güç zayıflar, özellikle yüzde sivilceler artar, yüzde, göbek ve bel bölgesinde tüylenme artmaktadır.


Acanthosis Nigricans ve lekeler: Cilde renk veren pigmentin artışına bağlı koyulaşma nedeniyle yüzde ya da vücutta bulunan, pürüzsüz ya da üzeri kırışık, ciltten daha koyuca renkli, farklı boyutlarda ve üzüm salkımı gibi büyümeye eğilimli, kanserleşme özelliği olmayan lekelerdir. Özellikle boyun, koltuk altı, kasık ve eklemlerin iç kısımlarında görülür.


Açıklanamayan kilo artışı ve kilo vermede zorlanma: İnsülin direnci sorunu olanlar beslenme düzenlerinde değişiklik olmamasına rağmen haftalar veya aylar içerisinde hızla kilo alırlar. İnsülin direnci olanlarda görülen hızlı kilo alımı ve zor kilo verişinin altında yatan en önemli neden vücudun ihtiyacından fazla insülin üretiminin özellilkle göbek çevresinde neden olduğu yağ dokusu birikimidir. Kilo vermede zorlanma yemek sonrası ve karbonhidratlı gıda alımı sonrası aşırı insülin salınımının neden olduğu kan şekeri düşmeleri (reaktif hipoglisemi) nedeniyledir.


Adet düzensizliği ve aşırı tüylenme: Polikistik over sendromu (PKOS) doğurganlık çağındaki kadınlarda en sık görülen endokrin bozukluktur. Sendromun prevalansı yaklaşık %6-8 olarak bildiril mektedir. Kronik anovülatuar infertilitenin en sık nedeni olan PKOS, multisistemik reprodüktif-metabolik bir sendrom olarak tip 2 diyabet, dislipidemi, kardiyovasküler hastalık ve endometriyal karsinoma gibi uzun dönem sağlık riskleri taşıması nedeniyle günümüzde bir halk sağlığı problemi olarak da ön plana çıkmaktadır.


PKOS genellikle peripubertal dönemden itibaren başlayan menstrüel düzensizlikler (oligo-amenore, disfonksiyonel uterus kanaması), hiperandrojenizm bulguları (hirşutizm, akne, ciltte yağlanma, androjenik alopesi) ve infertilite ile karşımıza çıkmaktadır. Obezite kliniğe eşlik edebilir. Fizik incelemede nadiren virilizasyon bulguları, akantosis nigrikans saptanabilir. PKOS’li olgularda %20’lere ulaşan sıklıkta adetlerin düzenli olabileceği de bildirilmiştir.


PKOS’de en sık görülen hiperandrojenizm bulgusu hirşutizmdir. Hastaların laboratuvar incelemesinde over ve adrenal kökenli androjenik hormonlarda artışla karakterize hiperandrojenemi gözlenir. Ayrıca, LH düzeylerinde ve LH/FSH oranında artış olabilir. Yaklaşık %25-60 olguda hiperinsülinemi ve insülin direnci saptanabilir.

 

PKOS’de diyabet risk faktörleri arasında sayılabilir.PKOS hastalarında bozulmuş glukoz toleransı ve tip 2 diyabet kombine prevalansı değişik çalışmalarda %35-40 arasında bulunmuştur. PKOS’de tanı almamış diyabet sıklığı %10’dur. Bu nedenlerle PKOS tip 2 diyabet gelişimi için bağımsız bir risk faktörü olarak kabul edilmekte ve tüm PKOS hastalarında diyabet yönünden tarama yapılması önerilmektedir.


Yağlı karaciğer: Hastalığın görülme sıklığı bilinen risk gruplarında toplum genelinden daha yüksektir. Bu noktada Tip 2 diyabet, obezite ve hiperlipidemili (kan yağları yüksekliği) hastaların ön plana çıktığı görülmektedir. İnsülin direncinin yağ birikimi dışındaki diğer bir sonucu trigliserid ve kolesterol esterlerinin hepatositlerden ( Kc hücrelerinden) perifere taşınmasında rol oynayan Apolipoprotein B-100 sentezini baskılaması ve hepatositlerde de yeni yağ üretimini arttırmasıdır. İnsülin direnci kaslarda şeker alımını azaltır, yağ hücrelerinde yağ yıkımını arttırır, periferik lipolizi ve yağ asitlerin karaciğere up-take’ini arttırarak VLDL (çok düşük dansiteli liporotein) yapımını azaltarak yağlanmaya neden olmaktadır.


Günümüzde yağlı karaciğer büyüyen bir sorun olarak karşımızda durmaktadır. Ülkemize ait yeterli istatistiklerin bulunmamasına karşın bugün batı toplumlarında hastalığın genel prevalansının %10-24 olduğunu bilmekteyiz. Ancak obez populasyona baktığımızda bu prevalans %74’e yükselmektedir. Tip II DM ve obezitenin bir arada bulunması yağlı karaciğer oluşması riskini arttırır; öyle ki erişkinde morbid obez diyabetik hastaların %100’ünde steatoz, %50’sinde steatohapatit ve %19’unda siroz görülmektedir.


Karaciğer yağlanması çoğunlukla daha ciddi bir hastalığa neden olmadan kontrol altına alınabilmektedir. Ancak çağımızda obezite çok yaygın olduğundan karaciğer yağlanması sorunu her geçen yıl artmaktadır.


* Karaciğer yağlanması bulunan her 100 kişiden 2’sinde 15-20 içerisinde siroz görülmektedir.


* Karaciğer yağlanması bulunan her 100 kişiden 12’sinde 8 yıl içerisinde siroz görülmektedir.

Şeker düşüklüğü (hipoglisemi atakları): Şeker metabolizmasındaki düzensizlik, reaktif hipogliseminin en sık nedenidir. Normalde, gıdalarla aldığımız şeker hücre kapısına kadar taşınır, insulin denilen hormon sayesinde hücre içine girer, yanarak enerjiye dönüşür ve böylece yaşam devam eder. Reaktif Hipoglisemi genelikle insülin direnci ile beraberlik gösterir. Vücut gelişen insulin direncini aşabilmek, şekeri hücre içine sokabilmek için, olması gerekenden daha fazla insulin salgılamaya başlar. Daha fazla salgılanan insulin sayesinde, yemeklerden veya karbonhidratlı bir gıdanın alımından hemen sonra şeker düzeyi normal sınırlarda kalır. Bu normal değerlerin sağlanması ancak fazla miktarda insulinin kana geçmesiyle mümkün olduğundan, ilerleyen saatlerde kandaki yüksek insulin şekerin düşmesine neden olacaktır. Kişi bir defada ne kadar fazla karbonhidrat alırsa, o kadar daha fazla insulin salgılanacaktır.


Kan şekerinin kişide bulgu yaratacak kadar düşmesidir. 3 bulgu ile karakterizedir; düşük kan şekeri, şeker düşüklüğü semptomları (bulguları) ve semptomların şeker alımı ile düzelmesi. Sağlıklı kişilerde şeker düşmesi semptomları ortalama olarak kan şekeri ≤ 55mg/dl civarında iken gelişir. Şeker düşüklüğü bulguları terleme, titreme, halsizlik, açlık, endişe hali, irritabilite, çarpıntı, baş dönmesi, görme bozukluğu, baş ağrısı, uyku hali ve konsantrasyon güçlüğü ile hafıza kaybıdır. Açlık hipoglisemisi sabah, öğün atlandığında veya yemekten 5 saat sonra görülür, tokluk hipoglisemisi yemekten 2-4 saat sonra gelişir.


Reaktif hipoglisemi tanısı; Uzamış açlık testi veya Oral glukoz tolerans testi ile konur.


Uzamış açlıkta normalde kan şekeri düşer. insülin de bu düşüşü izler. Açlığın 72. saatinde kan şekeri 45 mg/dl çevresindedir ve burada sabit kalır. Glisemi 30 mg - 40 mg/dl iken pratik olarak insülin ölçülemez olmalıdır.

 

Oral glukoz tolerans testi reaktif hipoglisemiyi ortaya çıkarmakta kullanılır. Fizyolojik olmadığı ileri sürülmektedir. Bununla beraber henüz yerine koyabileceğimiz bir test yoktur. Bununla beraber 6 saat süren oral glukoz tolerans testinde, test sırasında yakınmaların olması ve gliseminin 55 mg/dl’nin altına düşmesi tanıda önemlidir.


Reaktif hipoglisemi, hipertansiyon, migren, aritmi, gıda alerjisi ve düşük riski gibi hastalıklarla sıklıkla birliktelik gösterir.


İnsülin Direnci Tedavisi: Değişik metodlar; özellikle insülin direncini düşüren bir grup ilaç ve obezite cerrahisi elbette tedavide kullanılabilir. Ancak insülin direncinde temel husus uzun dönem monitorizasyondur. İnsülin direncinin, kan şeker seviyelerinin, kan lipid profilinin ve gerektiği hallerde şeker yükleme testlerinin periyodik olarak yapılması önemlidir. Hastanın konu hakkında bilgilenmesi ve bu doğrultuda yaşam tarzında etkin değişiklikler yapabilmesi ise en temel korumayı oluşturmaktadır. Düzenli egzersiz yapmanın, yeterli su içmenin, dikkatli bir beslenme ile kalori dengesini sağlamanın, insülin direncini ve diyabet riskini minimuma indireceği; periyodik kontrollerle yukarıda sayılan parametrelerin yakın takibinin ise erken tanıda önemli rol oynadığı genelde kabul gören ortak bir görüştür.


Metabolik Sendrom: İnsülin direnci metabolik bozukluğun ilk işaretidir. Direnci tetikleyen ise pankreasın aşırı insülin üretmesi sonucu kanda insülinin aşırı artması, bu “insülin bombardımanı” yani “hiperinsülinemi” durumu nedeniyle “hücre düzeyinde” bir insülin duyarsızlığı durumunun oluşması –insülin rezistansı-, neticede de kan şekerinin inip çıkması yani başlangıçta “düşmesi” zamanla “artması” ve sonra da şeker hastalığının ortaya çıkması (ve tabiî ki beraberinde göbek çevresinin giderek fazlalaşması) sürecinin tetiklenmesidir. Kısacası insülin direnci, aynı zamanda diyabete giden yolun başlangıç noktasıdır.


İnsülin direnci veya gizli şekeri olan kişilerde birlikte tansiyon yüksekliği, kanda trigliserit (kan yağları) yüksekliği, insülin hormon yüksekliği, ürik asit yüksekliği ve göbekte yağlanma ve şişmanlık bir arada ise bu duruma metabolik sendrom denir. Metabolik sendromu yapan etken insülin direncidir. Bel kalınlığı veya bel çevresi artmış olanlarda (şişmanlarda) bu hastalık daha fazla görülür. Birlikte karaciğer yağlanması, yumurtalıklarda kist (polikistik over hastalığı), kan pıhtılaşmasına eğilim, HDL kolesterolde (iyi kolesterol) azalma ve idrarla atılan proteinde artma (mikroalbüminüri) birlikte olabilir. Bu kişilerde kalp koroner damar hastalığı ve tip 2 şeker hastalığı çok sık görülür.


Diyabet hastalığının sıklığı özellikle son yıllarda giderek artmaktadır. 10 yıl önce ülkemizdeki Diyabet sıklığı %6,7 olarak bildirilmişken yeni yayınlanan TURDEP-II (Türkiye Diyabet, Hipertansiyon, Obezite ve Endokrinolojik Hastalıklar Prevalans Çalışması-II) sonuçları ülkemizde Diyabet sıklığının %13,7’ye çıktığını göstermektedir. Diyabet öncüsü olarak adlandırılabilen Bozulmuş Glukoz Toleransı sıklığı yine 10 yıl içinde %6,7’den %13,9’a çıkmıştır. Bu artıştaki esas nedenin obezitedeki (şişmanlıktaki) aşırı artış nedeniyle olduğu düşünülmektedir. Obezite sıklığı %32’dir. Genel olarak erişkin yaşlardaki Türk toplumunun 2/3’ü kilolu veya obezdir. Bu rakamlardaki korkutucu artışın yüksek kalorili gıda alımı ve hareketsizlik gibi nedenlerden dolayı insülin direncinin hızla artmasından dolayı olduğu düşünülmektedir. Bugün için insülin direnci ile baş etmenin en etkili yollarından birisi de harcayabildiğimiz kalori ile orantılı olarak beslenmek ve uzun dönemde diyabete bile yol açabilen insülin direncinin gelişmesini önlemektir.


Bel çevresinin erkeklerde 102 cm’den, kadınlarda 88 cm’den geniş olması dikkat edilmesi gereken bir durumdur. Serum trigliserid seviyelerinin 150 mg/dL’den yüksek olması, kan basıncının 130/85 mmHg’nın üzerinde seyretmesi, HDL kolesterol düzeyinin 40 mg/dL’nin altında bulunması ve açlık kan şekerinin 100 mg/dL’den büyük olması, ileri inceleme ve hekim kontrolü için önemli risk faktörleridir.


Dünya Sağlık Örgütü (WHO)’nün kriterlerine göre:

• Tip 2 diyabet,

• 101 – 125 mg/dL arasında seyreden açlık kan şekeri seviyeleri,

• Bozulmuş glukoz toleransı (75 g. şeker yükleme testi sonrası 140–199 mg/dL arasında seyreden şeker seviyeleri),

• Hiperinsülinemik olup açlık kan şeker seviyeleri normal, ancak glukoz emilim düzeylerinin %25’in altında bulunması,yüksek riskli grubu ifade etmektedir.


Aşağıdaki faktörlerin en az iki tanesinin bulunması da yüksek risk olarak kabul edilmektedir:

1. Kan basıncının 140/90 mmHg’dan yüksek olması ve ilaç tedavisi alınması,

2. 150 mg/dL’nin üzerindeki trigliserit seviyeleri,

3. HDL seviyelerinin erkekler için 35 mg/dL’nin, kadınlar için 39 mg/dL’nin altında olması,

4. Vücut kitle indeksinin 30 kg/m2’nin, bel basen oranının erkekler için 0,9’un, kadınlar için 0,85’in üzerinde olması,

5. İdrar albumin atılım seviyesinin 20 mcg/dk’nın veya albumin-kreatinin oranının 30 mg/g’dan büyük olması.


Ailede Tip 2 diyabet öyküsü, hipertansiyon, koroner kalp hastalığı ve polikistik over sendromu bulunması ile sedanter bir yaşam tarzı ve ileri yaşta olmanın da diğer risk faktörleri olduğu WHO (Dünya Sağlık Örgütü) tarafından belirtilmektedir